民国十七年银元:山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十五讲—— 急性心肌梗死

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[心电与临床] 山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十五讲—— 急性心肌梗死

本帖最后由 Shanyangchen 于 2011-10-2 20:25 编辑


急性心肌梗死的心电图

先复习一下有关异常Q波知识。

病理性Q波为异常Q中最主要的一种。系心肌梗死(以前称透壁性心肌梗死)的基本心电图改变之一,故而又称梗死性Q

心肌梗死的基本病变是心肌坏死,而Q波正是反映心肌坏死的主要心电图指标,故而又称坏死性Q

由于病理性Q波对心肌梗死具有诊断价值,特别是回顾诊断陈旧性心肌梗死,更是主要根据,因而又称诊断性Q

但出现病理性Q波却不能反证必定存在心肌梗死,更不能说明心肌梗死确系透壁性,而且心肌梗死或心肌坏死不一定出现病理性Q波。因此梗死性Q诊断性Q坏死性Q病理性Q又都有不相一致之处,必须根据临床心肌酶学及心电图动态观察,以及病理资料等仔细斟别。

病理性Q波的心电图特点:面对坏死区的导联出现时间>0.04秒,电压>同导联的1/4R波,其中时间比电压更重要,多伴有ST-T演变。通常出现在相关的一组导联(即期有梗死定位性,多个较单个导联病理性Q波的诊断价值大。对间隔、下壁所出现的异常Q波,必须充分结合临床资料慎重除外心脏转位、肺气肿、肺心病、左室肥厚及预激等,才能诊断陈旧性间壁或下壁心肌梗死。

近年来病理与实验资料证明,病理性Q波的形成需要具备以下三个条件:

梗死灶的直径>22.5cm

梗死灶的厚度>5-7mm,累及左室厚度的50%以上,否则只引起QRS波形的改变,如顿挫、切迹及R波丢失等所谓的等位性Q波。

梗死的部位若累及左室起始40ms去极化的部位均能产生Q波,若发生在基底、左室中部、心尖区则无病理性Q波形成。

病理性Q波或异常Q波的新的诊断标准:为相邻两个导联出现时限≥30ms(以前为≥40ms),振幅≥0.1mV(以前认为≥1/4R)的Q波,不包括IIIaVR导联。一般认为只有梗死直径>2.5cm、梗死心肌厚度>左室壁50%或厚度为0.5-0.7cm、梗死部位心肌除极时间在心室除极起始40ms内,才会出现异常Q波。

下面谈谈等位性Q波问题

等位性Q波,又称相当性Q。系由于梗死面积较小,或局限于基底部或心尖部,或心梗早期梗死尚未充分形成等原因,ECG不出现典型的病理性Q波,但确实存在心肌坏死及其他ECG特征性改变,同样可作为心肌梗死的诊断指标。

等位性Q波包括:

1)小q波:胸前导联q波不够坏死性Q波的诊断标准,但宽于深于下一个胸导联Q波,即qV3>qV4qV4>qV5>qV6V1-V6导联均出现q波。

2QRS波群起始部40ms内出现切迹、钝挫。

3)进展性Q波或无Q波导联出现小q波,并能除外间隔支阻滞或预激。

所谓进展性Q波就是Q波逐渐加深,有演变过程的Q波。

4)存在Q波区,这是体表等电位图上发展的新概念,是指面向梗塞区导联周围均可以记录到Q波。

5R波丢失,是指由于梗死使相应导联的R波降低。

R波丢失几种情况:

aRV1-RV4RV5递增顺序发生改变,不是递增反而递减。

bRIIRaVF≤0.25mV且伴有QI

c)两个相邻胸导联R波振幅差值≥50%

d)动态观察同一个导联R波进行性丢失(降低)。

等位性Q波的概念的提出,有助于提高ECG对心肌梗死的诊断符合率以及早期诊断心肌梗死。

注意:所谓的等位性Q波不一定都是心肌梗死造成。要结合临床与其他心电图特征,特别要排除:心肌病、马海氏预激出现在前胸导联(V2-V5V1V2)、下壁导联、高侧壁导联(IaVL)的小Q波。偶尔气胸也会有异常小Q波。

下面开始讲急性心肌梗死

1、急性心肌梗死:急性心肌梗死(acute myocardial infarction:AMI)就是在冠状动脉粥样硬化的基础上,冠状动脉某一支或多支血管内产生血栓或痉挛导致血流中断,造成其支配或叫供血区心肌发生缺血,继而转变为缺血性坏死。如果急性心肌梗死及时诊断、及时疏通血管可以是可逆的,不及时处理就会转为不可逆的坏死过程。

心肌梗死多发生在中年以后,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)主要临床表现之一,可产生严重后果。

急性心肌梗死的诊断:典型的临床症状、心肌酶学改变与心电图演变。

这里主要介绍心电图的急性心肌梗死诊断知识。

5-1

急性心肌梗死的心电图演变示意图

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2011-9-25 20:37
这是一般教科书都有的一个动物实验结扎冠状动脉血管后心电图改变过程示意图。

具体到人的急性心肌梗死心电图也分损伤型ST段抬高、坏死性Q波及缺血性T波三种情况。是否急性心肌梗死主要看其演变过程。

一般心肌梗死的演变规律是:最先出现的心肌梗死表现为梗死面明显ST段抬高,部分伴对应面或镜像关系的ST段压低伴高大T波,接着就是ST段逐渐回落,T波逐渐降低转倒置,同时出现Q波并逐渐加深,然后倒置T波逐渐加深再逐渐变得浅一些,异常Q波也可以加深变宽后逐渐变浅一些,多数异常Q波可以长期存留,个别可以完全消失。


这是典型的急性心肌梗死的心电图特征。

图5-2
急性心肌梗死三种特征性改变示意图:


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2011-9-25 20:37这里的Q波时限与电压符合病理性Q波标准,ST段符合弓背型抬高特征,

T波两支对称,顶尖,倒置较深,符合冠状T波特征。

注意不是所有急性心肌梗死都有这样典型的心电图改变。

部分为胸痛同时出现1小时以上的ST段压低,之后转为抬高或持续压低,T波演变,出现或不出现异常Q波。

有报道,欧洲多个国家联合统计了1万多例急性心肌梗死首次心电图,约50%不是ST段抬高的。这是值得大家重视的一个问题,不要以为急性心肌梗死一定会有上面所说的三种特征。

有学者认为,不典型的急性心肌梗死的心电图一般占10-15%,最常见的是无Q性心肌梗死,其次就是R丢失或递增不良等。但不管急性心肌梗死有无Q波形成,其心电图都应该有一个演变过程。怀疑急性心肌梗死必须反复复查心电图进行前后对比,一般首次图后,3-4小时复查一次,如有演变及心肌酶学改变,以后最初3天每天2-3次,以后根据情况,每天1-2次。治疗中出现新的胸痛症状,心悸胸闷宜随时复查心电图。

不同急性心肌梗死患者的心电图演变,由于冠状动脉堵塞部位不同、程度不同、就诊时间不同、侧枝循环好坏及侧枝循环建立快慢不同而不同,同时还受发生梗死之初是否及时处理、是否进行融栓治疗等影响而表现出不同的演变过程。

老年人的心肌梗死、小范围的梗死、两侧对称部位的梗死或合并束支阻滞、预激综合征的梗死表现常常不典型。诸多因素使急性心肌梗死的表现各不相同。

据一组老年人尸体解剖资料,50%有梗死病理改变的患者,生前心电图及临床没有诊断心肌梗死的报告。所以老年人的心肌梗死心电图特别不典型,容易漏诊,需提高警惕!

心肌梗死与冠状动脉关系

1、左冠状动脉前降支闭塞:梗塞区在左心室前壁、心尖部、侧壁、室间隔前部。左冠状动脉优势型患者,还可以同时有下壁心肌梗死的心电图改变。

2、右冠状动脉闭塞:梗塞区在左心室膈面(下壁)、室间隔后部、和右心室,并可累及窦房结和房室结。所以下壁心肌梗死容易合并房室传导阻滞的原因。

3、左冠状动脉回旋支闭塞:梗塞区在左心室高侧壁、膈面(左冠状动脉占优势时),和左心房,可累及房室结。

4、左冠状动脉主干闭塞:可引起左心室广泛梗死。



图5-3
心肌梗死与冠状动脉关系示意图

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2011-9-25 20:37
这是临床心电学杂志上的图

下面逐一具体介绍各个部位的急性心肌梗死的心电图特征及演变规律。

一例急性下壁心肌梗死的演变过程:

图5-4
急性下壁心电图演变图1-1

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2011-9-25 20:37这是男性33岁患者胸痛3小时急诊记录的心电图。该图特征:II、III、aVF导联ST段呈凹面向上抬高0.7-0.9mV,I、aVL、V1-V5呈水平型至下斜型压低0.2-0.65mV(镜像现象),II、III、aVF导联T波高大,电压达0.8-1.05mV,未出现坏死性Q波。本图特点:ST抬高III>II,对应面V1-V4、aVL导联ST段也明显压低。

这份图ST抬高III>II,要考虑右室心肌梗死,操作者没有记录V3R-V5R导联 ,容易造成右室心肌梗死漏诊。一般要求急性心肌梗死初几次心电图应该记录包括V3R-V5R及V7-V9导联在内的18导联心电图。

5-5

急性下壁心电图演变图1-2


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2011-9-25 20:38这是收入病房后半小时后复查图,心房率107次/分,前大部分P与QRS呈1:1~2:1传导关系,P-R间期0.40秒,最后一段连续5个P波未下传。其ST-T改变与门诊图相似,仍未出现异常Q波。

诊断:1、窦性心动过速。2、二度至高度AVB。3、急性下壁心肌梗死。

急性下壁心肌梗死是右冠状动脉闭塞,由于房室结血压供应也来自该动脉,所有下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞。

图5-6
急性下壁心电图演变图1-3


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2011-9-25 20:38入院后当天第二次复查图,即急诊后1个半小时的心电图(操作者漏了V5R,多记录一次V1导联)。因ST段抬高III>II,做V3RV4R及V7-V9导联心电图。V4R导联ST段凹面抬高0.25mV,V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.4mV,T波与ST段构成单向曲线。故诊断急性下壁、右室及正后壁心肌梗死。

这份图房室传导仍然是呈2:1~3:2关系,属于文氏II度AVB。

图5-7
急性下壁心电图演变图1-4


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2011-9-25 20:48这也是第二天的复查图,即24小时以后的心电图。抬高的ST段与压低的ST段均明显恢复。II、III、aVF、导联R波电压降低达50%以上,V5、V6导联也降低约0.4mV。II、III、aVF、V3R-V4R,V6-V9导联T波由正向转倒置,V6转双向。III、aVF导联出现明显Q波,电压大于1/2R,无明显粗钝(还属于边界性Q波)。

注意: 急性心肌梗死心电图,当然还包括其它异常心电图,复查心电图除了常规描述与诊断外,还要与前一次心电图进行对比。如这份图诊断:1、窦性心律。2、急性下壁、右室及正后壁心肌梗死。

这份图与前一次心电图对比:窦性心律频率减慢,二度AVB消失,II、III、aVF、V7-V9导联T波由正向高达转为倒置,V4-V6导联QRS电压降低、T波由正向转为低平双向或火倒置,考虑梗死范围波及到侧壁或梗死周围心肌缺血?请结合临床

图5-8
急性下壁心电图演变图1-5


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2011-9-25 20:38这是第三天复查图。ST段及Q波与第二天相似,但II、III、aVF、V6导QRS电压稍增高,倒置T波加深顶尖形,II、III、aVF导联达冠状T波标准,V5导T波转倒置,V4导联T波转低平, III、aVF导联Q波稍加深,II导联出现小Q波。

图5-9
急性下壁心电图演变图1-6


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2011-9-25 20:38这是第四天复查图。II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常,倒置T波变浅,部分改变幅度达0.3mV。II、III、aVF导Q波稍变浅。

注意V4-V6导联QRS电压有回复原来的高度,倒置的T波也明显变浅了。

图5-10
急性下壁心电图演变图1-7


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2011-9-25 20:38第七天复查图。II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常。倒置T波变浅,改变幅度达0.1-0.2mV。II、aVF导Q波稍变浅。V4-V6导联QRS电压及T波基本回复正常,所以V5V6导联QRS电压及T波演变还是考虑梗死边缘缺血所致较好。

这个病例基本符合前边讲的急性心肌梗死心电图的演变规律。

图5-11
急性广泛前壁心肌梗死心电图


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2011-9-25 20:38本图是男性70岁患者胸闷3小时记录心电图。心电表现为:V1-V6及I、aVL导联ST段上斜型、弓背型、凹面向上抬高0.15-1.540mV,前壁的对应面仅III导联ST段近水平压低0.1mV,II、aVF导联ST段无压低。V1-V3呈典型异常Q波,QV4>QV5>QV6。ST段抬高的导联,T波与ST段呈单向曲线。

这是一份很典型的急性心肌梗死心图。胸闷已经三小时,ST段显著抬高,还出现了异常Q波。一般变异性心绞痛可以有明显ST段抬高,但一般不会出现如此明显的异常Q波。

本图V1-V3呈典型异常Q波,但V4-V6导联虽也有Q波,时间不够0.04秒,电压也没有大于1/4R,不符合异常Q波诊断标准,但QV4>QV5>QV6,出现在心肌梗死时,这种改变,近年来也称等位性Q波,具有与异常Q波一样的意义。。

诊断广泛前壁心肌梗死依据:V1-V6导联都出现损伤型的ST段改变就可以诊断广泛前壁心肌梗死。

广泛前壁心肌梗死,同时又I、aVL的损伤型的ST段改变要不要加高侧壁心肌梗死呢?我认为不要!

大家注意看心肌梗死定位诊断就会发现广泛前壁心肌梗死的导联本身就包括I、aVL。但局限在V2-V5导联的不诊断广泛前壁心肌梗死

心肌梗死时出现梗死改变的导联越多,越危险,预后越差。

至于前壁梗死的血管定位:左室前壁、左室侧壁及室间隔前部是受左冠状动脉供血的。所以广泛性前壁心肌梗死时就是左冠状动脉主干闭塞了。

这里顺便讲一下,心肌梗死的测量与描述:ST段抬高的形态描述在基础部分讲了,测量测到哪里?一般是从Q波起点处到J点后0.08秒与ST段交点的水平线(见V3第二个QRS波)。ST段压低有主张测量到J点后0.08秒,心率快时,我认为测到0.06秒处较好,做运动试验时ST段压低以0.08秒处压低幅度为标准,但很多这里已经是T波升支或降支了。所以我主张运动试验时ST段抬高与压低都以J点后0.06秒为准

图5-12
急性广泛前壁心肌梗死心电图复查图


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2011-9-25 20:39这是前面急性广泛前壁心肌梗死患者溶栓治疗后20小时后复查图。本图V1-V4导联的QRS均由QR或qR型转为QS型,各肢导联及V5V6的QRS电压均有不同程度降低。抬高的ST段明显回落,I、aVL、V6恢复正常,V2-V5导ST段降复70%左右,仍呈弓背型抬高0.10-0.30mV。V2-V5、aVL导联T波转倒置,I导联转平坦。

凭这两份图不需心肌酶检查就可以确诊心肌梗死,演变很典型了。

这份演变图V5V6及I、aVL导联都无异常Q波,梗死是否意味着范围缩小?要改为前壁梗死?不要改诊断!

这几个导联的QRS电压与T波还是发生了演变的。一般不需要更改。但可以认为梗死的范围不够广泛,侧壁坏死程度轻。

5-13
急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死首次图

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2011-9-25 20:39

本图II、III、AVF导联ST段呈上斜型抬高0.40-0.65mV,ST段抬高III>II,V7-V9呈斜上型或近水平型抬高0.1-0.15mV,V4R、V5R弓背抬高约0.05-mV 。I、aVL、V1-V5导ST段呈水平型、下斜型或近水平压低0.15-0.40mV,aVR导联的ST段也压低了0.1mV。这就是所谓的镜像关系的ST-T改变。!

这份图II、III、AVF导联T波正向,电压达到0.7-0.9mV。就算是T波高大了!

这份急性下壁(II、III、aVF)、后壁(V7-V9)及右室(V4R\V5R)急性心肌梗死也是比较典型的。仅V4R的ST段改变不够明显,但也符合了诊断。

一般认为急性下壁梗死时STIII抬高大于STII时就要考虑合并右室梗死,右室梗死的ST段改变主要是V4R为主,其ST段抬高大于0.05mV就可以诊断了。目前认为急性下壁伴右胸V3R-V5R导联 ST段抬高,V1-V3及aVL、aVR导联ST段压低,血管定位是右冠状动脉闭塞。

以前有学者认为:下壁、正后壁及后侧壁同时出现梗死可以诊断广泛后壁或广泛下壁梗死,但近十多年来好像再没有看到这样的诊断。所以还是逐一诊断算了。

这些部位主要受右冠状动脉供血,个别左冠状动脉优势者,左回旋支可以与右冠状动脉共同支配左侧壁、正后壁及下壁。所以在急性广泛前壁梗死时部分人同时有下壁导联梗死改变,一般下壁较轻。

图5-14
急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死第四天复查图


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2011-9-25 20:39这个图中间部分V3R-V5R、V7-V9是贴上去的!

急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死第四天复查图:与首日图对比,本图II、III、aVF、V5、V6导联的QRS电压较前明显降低,降幅达0.2-1.0mV,以II、aVF、V6最明显。所有抬高或压低的ST段均回到了基线,II、III、AVF、 V7-V9、V4R、V5R、V5、V6导联T波由正向转为倒置,V1-V4导联的T波由双向转为正向。III、aVF、V7、V9导联出现明确的异常Q波。


从上述描述转复图的特征,可以看到该患者的心肌梗死心电图的演变也是很典型的。(赵-1-07225-男60岁-急性下壁、后壁心梗、前壁导联ST段压低)


图5-15
急性高侧壁心肌梗死-1

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2011-9-25 20:39这是患者胸痛2小时门诊首次心电图。该图表现为:I、aVL导联ST段呈斜上型或近水平型抬高0.05-0.1mV,伴T波倒置,其它导联除轻度顺钟向转位,V6导联QRS电压较低外,无明显异常。加做上一肋间胸导联心电图则见V1-V4呈QS型,V5、V6呈qrS型,ST段也成斜上型抬高0.075-0.1mV。即Q波区出现在I、aVL及上一肋间V1-V4导联以上区域。符合高侧壁心肌梗死的心电图特征。


单纯高侧壁心肌梗死很少见。考虑单纯高侧壁心肌梗死需要加做上一肋间V4-V6导联心电图进一步证实,往往出现比较典型的异常Q波等心电图改变。这份图上1肋间V4-V6导联虽然ST段改变不典型,但已经形成了异常Q波有利诊断。

图5-16
急性高侧壁心肌梗死-2---1小时复查复查图


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2011-9-25 20:39此图常规胸导联始终无演变

图5-17
急性高侧壁心肌梗死-3---3小时复查复查图


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2011-9-25 20:39该3小时后复查图肢导联是无明显演变,但常规胸导联顺钟转位加重,V1-V4导联的R波丢失了,特别V1V2导联由rS型转为QS型。也说明该患者梗死范围在扩大,不再局限在高侧壁了。左冠状动脉间隔支、回旋支都闭塞了?心肌酶改变:CK984;CKMB42;肌钙蛋白+。

很可惜,这个患者后面转院了,没有取得完整演变过程系列图。临床有胸痛症状+心肌酶改变+心电图演变都符合心肌梗死。一般在3小时及3小时内心电图出现明显演变的都要考虑急性梗死。

图5-18
无Q波的急性下后壁心肌梗死伪正常化图-1

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2011-9-25 20:39这是急诊首次心电图,心电图完全符合急性下壁心肌梗死的特征性改变。

(于-1-07988-男74岁-急性下、后壁心肌梗死图)

图5-19
无Q波的急性下后壁心肌梗死伪正常化图-2

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2011-9-25 20:40这是半小时后复查的心电图。下壁导联显著抬高的ST段明显回落,几乎接近正常,仅对应面I、aVL,特别是V4-V5导联ST段仍呈近水平型、水平型或下斜型压低0.05mV-0.25mV,伴T波倒置或低平。

图5-20
无Q波的急性下后壁心肌梗死伪正常化图-3

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2011-9-25 20:40这是急诊心电图后7小时记录的心电图。该图 I、III、aVL、V4-V9导联ST段平直延长约0.20-0.24秒,伴T波小、窄,两肢对称(缺血性T波),余无其它明显异常。如果这是首次图就不好诊断急性心肌梗死了。

这份图多数T波正向,时限小、窄,两肢对称,属于也是缺血性T波。

没有一系列图看,单这份图不好诊断急性心肌梗死了!

图5-21
无Q波的急性下后壁心肌梗死伪正常化图-4

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2011-9-25 20:51这是第3天复查的心电图。该图II、III、aVF导联T波由正向转为倒置。对应面V2-V5导联的T波变得高尖。


这份图临床症状符合、心肌酶支持,心电图虽然不出现异常Q波,但也有演变过程,符合无Q波性急性心肌梗死及伪正常化心电图改变。

图5-22
急性间壁、前壁心肌梗死伪正常化-1

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2011-9-25 20:51这是另一例有Q波的急性心肌梗死伪正常化心电图(图上有时间与诱发原因)。患者于某年5月17日7时32分。运动后服花粉口服液,出现胸闷不适、气喘症状半小时记录心电图,胸导联ST段成凹面向上抬高0.15-1.2mV,T波正向,同时伴下壁导联ST段近水平型或弓背向上压低0.1-0.15mV。考虑急性前间壁、前壁心肌梗死收入住院。

图5-23
急性间壁、前壁心肌梗死伪正常化-计划溶栓前复查图-2

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2011-9-25 20:51这是约1小时后,即5月17日8时26份,计划做溶栓治疗前复查的心电图。该图仅V3-V5的ST段呈凹面上抬0.05-0.2mV,似乎看到J波,与早期复极综合征,难以分辨。注意看II、aVF导联R波起始处明显钝挫,属于等位性Q波范畴。临床认为不是梗死,是不典型的变异型心绞痛可能,放弃溶栓治疗计划。

图5-24
急性间壁、前壁心肌梗死伪正常化-计划溶栓前复查图-3

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2011-9-25 20:51这是又过了要近8小时,临床才想起要复查的心电图。即5月17日15时13份,V1-V4导联的QRS由rS或Rs型转为QS型,V5导联QRS电压显著降低,V6及肢导联的QRS电压也有所降低,特别I、aVLQRS电压降低较明显。II、aVF导联R波起始处钝挫,呈等位性Q波。符合急性广泛性前壁心肌梗死的心电图演变。阻塞血管除了左冠脉前降支外,考虑左回旋支也受累,使下壁导联出现等位性Q波。(考虑左冠优势者)

如果这个患者迟1小时就诊,第一份图没有记录到,又不注意复查心电图,加上这个病人症状不典型,是以胸闷、气喘就诊,就会造成漏诊。1小时内ST段恢复改变这么明显,真的会考虑是变异性心绞痛!不诊断急性心肌梗死。

对这样的患者应该在第二次图后1-2小时再复查一次图,这时会有较明显演变了。这时再做溶栓治疗,还没有超过6小时,还是适应征。

所以不是所有的梗死心电图都隔3-4小时记录一次心电图,需要溶栓治疗的患者,遇到心电图正常化这种情况,隔1-2小时再在复查一次心电图是必须的。

图5-25
合并完全右、室速、房扑的下壁心肌梗死-1

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2011-9-25 20:51本图为70岁男性患者胸痛2小时入院记录的心电图。2006年11月1日1:20分图。既往有高血压病史,心电图表现完全右、房早三联律,I、V4-V6导联ST段水平型或下斜型压低0.05-0.30mV,伴T低平或倒置改变。看不出有心肌梗死典型表现。(2-01445-男70岁)

这里的房早三联律很特殊,部分落在T波降支根部的窦性P波不下传,而房早却下传。下传的P-R大于0.20秒。即存在一度AVB(绝对不应期也延长?)。

附加图4-2、合并房扑及完全右演变不典型的下壁心肌梗死出现室速:

图5-26
合并完全右、室速、房扑的下壁心肌梗死-2

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2011-9-25 20:52本图是在首次图后2小时10分钟记录的心电图,出现左束支型室速(右室源)。

大家看看,这份图诊断室速还有疑问吗?

该图心室率170多次/分,R-R整齐,QRS时限要140ms,呈左束支阻滞图形,V1有大于30ms的r波,呈RS型的RS时间大于Brugada四步法要求的60 ms。V5导联RS时间达到100ms.按Brugad四步法符合室速!

其次,正常下传的是完全右图形,宽QRS心动过速时QRS呈完全左图形,这也是排除室上速伴束支阻滞与差传的依据!如果是交界速应该还是呈完全右图。

图5-27
合并完全右、室速、房扑的下壁心肌梗死-3


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2011-9-25 20:52这也与前面两份图同一个人的第三次图,间隔首次图8个小时26分钟。即室速电除颤后转复图。该图表现为房扑!2“1~4:1下传,又出现原来的右束支阻滞图形了,而且下壁导联R波消失呈QS或Qr型,伴T波倒置。需要考虑下壁心肌梗死可能。

从呈左束支型宽QRS心动过速,转复后转为右束支阻滞图形这点就可以诊断宽QRS的心动过速是室速!

原来入院第一次心电图下壁导联QRS是正常的!呈qR型,q波还在正常范围,现在Q波明显加深了!Q/R>1了,时限也达到0.03-0.04s。符合异常Q波诊断标准,需要考虑心肌梗死,结合心肌酶学明显异常(CK5820u,CKMB210u,LDH1140u,HBDH1292u,肌钙蛋白+),诊断急性下壁心肌梗死。

如果没有第一次心电图,室速后转到房扑,又没有ST段抬高,很容易怀疑陈旧性下壁心肌梗死而不做心肌酶学检查,就会造成漏诊。

这份图ST段没有出现明显抬高,主要是首次图不考虑心肌梗死,2小时之后又发生室性心动过速,临床忽略了心肌梗死的诊断,过了8小时多才复查心电图,部分患者经过这么长时间ST段已经恢复正常了。

有人考虑电除颤损害心肌!我认为电除颤如果损害心肌的话,应该是前、侧壁损伤明显才对,因为除颤直接电击部位是前壁或侧壁。其次,一般电除颤造成的心肌损害心肌酶升高不是很明显。所以下壁导联在这时候出现异常Q波,加上心肌酶显著升高,需要考虑急性心肌梗死!

图5-28
合并完全右、室速、房扑的下壁心肌梗死-4


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2011-9-25 20:52本图是入院后第9天复查的心电图。此图心率110次/分,频发房性早搏,QRS仍为完全性右束支阻滞形,II、III、aVF导联QRS均呈Qr型,Q波宽钝,时限0.04-0.05秒,T波倒置,符合下壁心肌梗死的心电图演变。

前面均没有记录V3R-V5R及V7-V9导联,这时候记录,V7-V9导联QRS电压很低,且符合异常Q波标准,V6乃是Rs型,RV6>50%RV7,属于R波丢失,可以考虑合并正后壁心肌梗死,但是否合并右室心肌梗死不好确定。

5-29
陈旧性下壁+急性前间壁、前壁心肌梗死合并右束支阻滞图

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2011-9-25 20:52
此为57岁男性患者胸痛数小时就诊做的心电图。患者原有陈旧性下壁梗死。该心电图表现为完全性右束支阻滞图形,顺钟向转位,V2-V4导联出现明显ST段上斜抬高0.3~0.5mV,其中V1-V3导联呈qR或Qr型,V4呈QS型,V5V6导联呈rS型,r电压在0.2mV以内,实际也属于R波丢失。II、III、aVF导联也表现为R波丢失,其中II导联r电压减低到0.05mV以内,也可称胚芽样r波。III、aVF导联r≤0.1mV。

原来有陈旧性下壁心肌梗死,现在胸痛后出现前壁ST段改变与异常Q波,就够条件诊断复发性心肌梗死。只是部位不是原来的下壁而已!

这份图也是在完全右情况下V1-V4出现异常Q波是绝对不正常的!

2、超急性心肌梗死问题

在你们的各种三基或规范化培训的考试复习资料中都提到T波高耸是诊断超急性心肌梗死的正确答案。这是是不全面的。

一般心肌梗死超急性期定义是:心肌梗死超急性期又称“心肌梗死超急时相”,此期内心肌已经遭受到严重的缺血性损伤,但尚未发生坏死,约在心肌梗死后数分钟到数小时内呈现下列心电图改变:ST段损伤性升高,T波高耸,出现急性损伤阻滞图形,即QRS波群增宽、室壁激动时间延长,还易发生心律失常。超急性心肌梗死的概念的提出,有利于早期干预—经皮下冠状动脉扩张术,安装支架及溶栓治疗等措施实施,有利于堵塞血管再通。

虽然ST段抬高型急性心肌梗死T波改变出现时间最早,但抬高到一定程度ST段抬高也同时出现,开始T波增高不是很明显时,很难确定是超急性心肌梗死,达到T波高耸时,ST段也上来了,所以单以T波高耸是诊断超急性心肌梗死是不全面的,或者是不够准确的。不知道大家看到单独以T波高耸为表现的超急性期的心肌梗死没有,反正我没有诊断过。

其次按时间算,数小时也是不准确的概念,很多胸痛3小时以内的患者记录得的心电图往往有异常Q波了,算不算超急性心肌梗死?

目前的观点认为:持续胸痛20分钟(含硝酸甘油不能缓解),有相邻两个导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV,肢导联≥0.1mV)高度提示急性心肌梗死,是进行早期再灌注治疗的重要依据或进行早期干预的指征。这样的话,有没有必要定一个超急性心肌梗死心电图改变的标准了值得考虑。

其实持续胸痛20分钟伴有典型的ST段抬高时,虽然绝大部分是急性心肌梗死,但还是有部分属于变异性心绞痛,甚至是冠状动脉口附近主动脉炎造成冠状动脉血管痉挛所致。所以,我以为还是以同时出现心肌酶升高,特别是肌钙蛋白阳性作为必要的指征较好!

我们看看下面的图例。

5-30
超急性心肌梗死心电图1

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2011-9-25 20:52本患者的申请单写着胸骨后疼痛7小时,事实持续胸痛仅半小时,这是门诊记录的心电图。该图在V2-V4导联ST段呈显著的上斜型抬高1.4~1.7mV,V1V6也分别抬高0.3~0.15mV,III、aVF导联下斜型压低0.15mV,呈镜像关系。

这份图有明显ST段上斜抬高与T波高耸(看上面数字),两点都符合了。

应该考虑符合超急性心肌梗死,进行酶学检查并上心电监护观察心电图演变。

象下面这个图算不算?

图5-31
超急性心肌梗死心电图2

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2011-9-25 20:53这是男性33岁患者胸痛3小时记录的心电图。心电图出现II、III、aVF导联ST段呈凹面向上或上斜型抬高0.7-1.0mV,I、aVL、V1-V5呈水平型至下斜型压低0.2-0.65mV(镜像现象),II、III、aVF导联T波高大,电压达0.8-1.2mV,未出现坏死性Q波。本图特点:下壁导联ST段明显抬高,并有对应面V1-V4、aVL导联ST段明显压低。其后心电图演变也符合心肌梗死。

按照超急性心肌梗死的概念,应该符合了。一是时间,二是ST段抬高和T波高耸,无异常Q波。

3、陈旧性心肌梗死的诊断

陈旧性心肌梗死的心电图诊断比急性心肌梗死难,除由急性心肌梗死转过来有病历依据的可靠外,其它就不大不可靠了,也缺乏可靠的评判标准。

以前认为一般心肌梗死6个月以后,病情稳定,称陈旧性心肌梗死。

目前好像时间问题比较乱,有的急性梗死后一个月,临床症状基本消失,心电图不再演变就诊断陈旧性心肌梗死了。

以前还把梗死后3-6个月称亚急性心肌梗死,目前少用了。

有的把梗死后心电图不再演变,时间有在3个月内称为近期急性心肌梗死。我爱用这个诊断。

大多数陈旧性心肌梗死已经无明显ST段抬高,只留下异常Q波和或T波改变。部分由于梗死范围小,瘢痕收缩,或梗死区呈网状、片状而沵慢性分布,使心肌所产生的异常向量互相抵消,而不出现异常Q波,甚至是基本正常心电图。

在聊天时常有网友问明确心肌梗死后,心电图恢复正常,还下不下心肌梗死的心电图诊断?我以为,只要心电图是正常的,就下心电图正常的诊断,别再下什么梗死诊断。

一些自诉有过心肌梗死,又没有病历依据的病史并不一定可靠!相反一些没有病史,既往身体健康者可能有过心肌梗死。

有病理资料表明,老年人心肌梗死很不典型,约有50%尸体病理检查有心肌梗死表现,生前都没有下过心肌梗死的诊断。

有时也可能正常变异情况误诊为陈旧性心肌梗死,如V1V2导联呈QS型者,部分属于正常变异,心室除极向量明显偏向左前的缘故。这点我们已经举例讲过。

陈旧性心肌梗死心电图的主要诊断依据:

1)既往有过急性心肌梗死病史。现在有异常Q、或边界性Q波或等位性Q波,多数同时有T波改变-----T波低平、倒置。

2)无明确既往史,但能定位的异常Q波、或边界性Q波或等位性Q波,能排除心肌病、预激、心脏肥大伴并形态明显畸形及正常变异等情况。

除了既往有过急性心肌梗死病史这点外,关键的是能排除心肌病、预激、心脏肥大伴形态明显畸形及正常变异等情况。

这对于心电图医生来说是个难题!

5-32
陈旧性前壁间壁心肌梗死

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2011-9-25 20:53男59岁,五年前因急性前壁、间壁心肌梗死曾住院治疗过。近期因反复胸闷不适住院。心电图显示:V4-V6导联ST-段下斜压低0.05~0.1mV、I、aVL、V1-V6导联T波倒置,V1V2异常Q,其中V2导联符合胚芽样Q波,V3-V6导联呈RS或Rs型。V1-V6导联均T波倒置,其中V2-V5导联倒置T深达0.5-0.8mV,两支对称,顶较尖。

如果V2不是胚芽样Q波,是rS,也属于R波丢失---相邻导联R电压相差50%以上。

这个图有明确急性心肌梗死病史!出现如此异常,诊断陈旧性前间壁、前壁心肌梗死应该是合理的!

图5-33
陈旧性前壁下壁心肌梗死


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2011-9-25 20:53本图是男性74岁心肌梗死患者常规复查的心电图。三年前患急性前壁下壁心肌梗死。本图II、III、aVF、V2-V8异常Q波,肢导联及V5-V9导联T波低平。

象这样的图诊断陈旧性心肌梗死应该是没有疑问的!

图5-34
陈旧性广泛前壁、下壁心肌梗死伴室壁瘤形成心电图


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2011-9-25 20:53本图为女性80岁患者心电图。七年前下壁梗死,五年前广泛前壁确诊前急性梗死。心电图表现为肢导联低电压,V2-V5导联ST段上斜抬高0.2~0.4mV,II、III、aVF、V1-V6导联异常Q波。

该患者广泛前壁心肌梗死已经五年还有ST段抬高,必须考虑有室壁瘤!

心肌梗死多年还有ST段抬高,必须考虑有室壁瘤!

超声资料:主动脉内径尚正常,前后壁回声增粗增强,主波搏幅低平,重搏波消失,主动脉活动僵硬,肺动脉增宽。左房左室增大,前壁、前间壁及下壁局部室壁变薄,最薄处厚约0.5cm,回声增强,呈条索状强回声,室壁运动明显减弱,前壁运动幅度为0.3cm,左室心尖部向外膨出,运动不协调,呈矛盾运动

意见:符合冠心病超声改变,考虑室壁瘤形成。

二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流(中度),肺动脉瓣反流(轻度)。

左心功能测值低下。(陈-1-09172-女80岁-陈旧性心肌梗死文件)

图5-35
陈旧性下壁及前壁心肌梗ST段持续性抬高多年心电图


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2011-9-25 20:53本图患者男性80岁,五年前分别患过急性下壁与前壁心肌梗死。

此图诊断陈旧性心肌梗死较容易,因为异常Q波明显。该患者多次心电图

V2-V5导联ST段抬高0.2-0.30mv,伴部分T波异常,是否合并室壁瘤?从心电图来说不好确定。

经彩色超声检查没有合并室壁瘤,超声资料:左房左室及右房扩大。主动脉瓣回声增粗增强,无冠瓣及右冠瓣厚约0.4*0.4cm,关闭有间隙。室间隔与左室后壁向心性肥厚,左室前壁,后壁,下壁、侧壁运动幅度分别为0.6cm、0.7cm、1.0cm、1.1cm,心包腔内心尖四腔心切面,左室侧壁见厚1.1cm液性暗区。左心功能测值正常。

(015502-方-男-80岁-异常Q波五年)

5-36
陈旧性前壁心肌梗死伴左束支阻滞及室壁瘤形成心电图


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2011-9-25 20:53这份图左束支阻滞心电图特征很典型。在完全性左束支传导阻滞情况下,无异常Q波,凭什么诊断陈旧性前壁心肌梗死与室壁瘤形成?

考虑陈旧性前壁心肌梗死的依据只有胸导联R波丢失:RV1>RV2>RV3<50%RV4<50%RV5。

正常左束支阻滞V1-V3导联斜上型抬高可以达到0.5mV左右,一般<0.7mV意义不太大。这里V1-V3导联ST段斜上型抬高达到0.5-0.8mV。是否有室壁瘤形成就得靠超声诊断。

超声波描述:左房左室扩大,左室心尖部及室间隔略向右膨出,室壁薄,心尖部厚约0.66cm,回声强,呈矛盾运动。左室运动不协调,室间隔下段运动幅度0.38cm,左室后壁运动幅度0.44cm,运动减弱,心脏各结构连续完整。右室侧壁液性暗区0.7cm。

什么情况下考虑室壁瘤?一般急性心肌梗死发病后3个月以上还有ST段抬高,就要考虑有室壁瘤,不能只考虑陈旧性心肌梗死了! ST段抬高多少才考虑?我以为,无法确定一个标准。部分室壁瘤可以无ST段明显改变,特别室间隔的室壁瘤,伴左束支阻滞的前间壁心肌梗死患者的室壁瘤。

所以必须强调,确诊陈旧性心肌梗死合并室壁瘤需要彩色超声协助诊断,不能凭图片就肯定诊断!

(尹-1-11382-女84岁-冠心心梗、室壁瘤形成无ST段抬高)

前面已经讲过,不是所有的急性心肌梗死心电图都很典型!有的是以ST段压低为主要表现,有的单纯以T波演变为特征!有的心电图几乎正常,仅表现电轴与QRS电压改变。不典型的心肌梗死,临床上还不是罕见。有学者认为达到10%左右。要提高警惕!

4、不典型心肌梗死

不典型心肌梗死常可以见于下述三种情况:临床症状不典型、心肌酶学不典型与心电图表现不典型。

临床症状不典型最容易造成漏诊与误诊,因为根本没有想到做心电图与查心肌酶;单独心肌酶学不典型,对有经验的医生来说,一般不会造成误诊,因为可以从临床表现欲心电图演变确诊;而心电图不典型也容易造成误诊与漏诊,值得大家重视。

5-37
不典型性急性下壁心肌梗死心电图


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2011-9-25 20:56本图为男42岁,胸痛1小时记录图。此患者心电图除TV1>TV6外无明显异常。因胸痛未缓解收入院观察。此后全部心电图仅以QRS电压、电轴及T波改变为主要表现。

V2V3导联算T波高耸吗?电压矮了,至少大过1.5mV较好。

5-38
不典型性急性下壁心肌梗死心电图---第二天复查图-2

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2011-9-25 20:57第二天复查图。此图与首次图对比肢导联QRS电压发生改变。IIIIIaVF导联R波降低0.3-0.5mV额面电轴由正60°转为+30 °
IIIIIaVF导联的Q波均加深0.05mVaVF导联Q波电压已经大于1/3R.;此外,各导联T波电压也相应降低,其中III导联T波由正向转为双向。

由于图形不典型,当天临床没有复查心电图!估计复查也没有问题!

好在临床查了心肌酶否则这例就漏诊断了!这个患者的心肌酶明显异常:LDH345u
CK2070u
CKMB78.2
肌钙蛋白+。符合急性心肌梗死的酶学改变。

这次图是有点改变!但仍不典型!没有经验的就放过了!下个心电图大致正常就算了,也不做描述与对比。

其实IIIIIaVF导联R波降低0.3-0.5mV,额面电轴由正60°转为+30 ° Q波加深0.05mV,各导联T波电压也响应降低,其中III导联由正向转为双向,已经算是演变了。不是心肌梗死是不会出现这样多的改变!

5-39
不典型性急性下壁心肌梗死心电图---第二天下午复查图-3


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2011-9-25 20:57第二天下午复查图。与上午对比IIIIIaVF导联Q波稍加深,R波稍降低,IIIaVF导联T波转倒置,II导联T波转为低平,V5V6导联的T波也降低0.1mV以上。

这就是演变!不典型的心肌梗死有这样的演变,应该要怀疑梗死!如前面没有查心肌酶的话,现在再查还可以!

5-40
不典型性急性下壁心肌梗死心电图---第三天下午复查图-4

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2011-9-25 20:57这是第三天下午复查图。IIIIIaVFR波电压升高与首次图相似,IIIaVF导联倒置T波加深,II导联T波由低平转倒置,aVR导联T波由倒置转低平,V6导联T波由正向转低平,Q波改变不明显。

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不典型性急性下壁心肌梗死心电图---第十三天下午复查图-5


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2011-9-25 20:57急性下壁心肌梗死第十三天复查图。此图与第三天对比III导联R波完全丢失,IIIaVF导联倒置T波稍加深,其中III导联倒置T波深达0.6mV,顶变更尖型,符合冠状T波了。aVR导联T波转为倒置,V5V6导联T波由低平转为正向。此时,V5V6导联QRS电压及T波演变恢复正常,说明原来的改变属梗死边缘缺血所致。

像这样的心电图,第一天心电图正常,很多没有经验的临床医生根本就不复查心电图,连心肌酶也不查,这样就会漏诊!

不典型心肌梗死的心电图改变由各种各样。有单纯ST段压低的,有无Q波性仅以R波丢失的,有为正常化的,也有像这例那样以电轴改变、T波演变为主的。很多病例在前面讲急性心肌梗死时已经举例过了,所以这里就不在详细介绍了。

5、有关心肌梗死的一些问题

看了这么多图,并结合图片介绍了一些相关理论性的东西,这样可以加深大家对心肌梗死心电图的认识。大家应该可以理解了!

下面再谈谈前面没有认真讲到的有关心肌梗死的几个问题。

1)、急性心肌梗死诊断值得注意几个问题:

症状不典型,无胸痛、无症状,或不以胸痛为主要表现:如前面讲了2例急性间壁、前壁心肌梗死伪正常化。部分表现上腹部疼痛、牙槽骨疼痛等。个别脑血管意外失语患者突然表现烦躁不安,大汗淋漓得注意检查心电图,而且不能仅检查一次。

②心肌酶表现不典型。据报道约有3%是不典型的,部分酶学改变出现较迟,到第二天才明显,所以症状与心电图表现比较典型者检查心肌酶一定不能仅检查一次,要连续查三天,这是防止漏诊的办法之一。

③心电图不典型。a)时间不典型,来得早,心电图还没有出现明显损害性ST段改变,并要特别警惕伪正常化的情况。

b)部位不典型。不是常见的前壁与下壁,特别正后壁梗死容易漏诊。或者范围小的梗死、对应部位的多发性梗死向量互相抵消。

这个就是病理上的问题了。如前面讲到尸检发现有50%老年性患者有心肌梗死的病理性改变,但生前心电图却没有诊断过心肌梗死的情况,部分就是心电图不典型的原因。

c)Q型或不以ST段抬高为主要表现的梗死。

d)其它心律失常掩盖心肌梗死。如完全左、预激及其它心律失常等掩盖。也会有非梗死误诊为梗死等等。

2)、急性心肌梗死分期:

以前把心肌梗死分成三期:急性期(一般1个月内,心电图还在演变)、亚急性期(又叫恢复期,约1-6个月心电图已经不再演变)及陈旧期(一般六个月以上)。

近年来,有学者根据梗死的病理改变一般把心肌梗死分成:初始超急性期,充分发展期及慢性期。

我认为以前的分法还是合理的!

有学者把所谓超急性心肌梗死分成三点:

①急性损伤阻滞。其特点是急性损伤的心肌除极延缓,使向着梗死区的R波升支缓慢,出现象类本位曲线(VAT室壁激动时间)时间增加≥0.45sQRS宽,常有QRS振幅增加,还没有形成异常Q波。

②面向梗死面的ST段呈上斜型抬高。

T波高耸。

但能记录到此期的心肌梗死并不容易,而此期时间有多长,很难说清楚,常常胸痛半小时至1小时来到的患者,心电图已经有典型的Q波了。而有些长达67小时ST-T还没有演变样,更无异常Q波。这里面还有对胸痛的描述,何时算梗死开始的问题,本来是心绞痛,反复发作,中间有间歇,你当成持续疼痛来描述就不准了。

郭继鸿教授文:还有一些心血管医生根据心电图表现将急性心肌梗死分为超急性期、进展期(急性早期、ST段改变期)和确定期(Q波形成期)3个亚期。

由于急性心肌梗死时坏死性Q波出现比较晚(平均需要9h),新分型将急性心肌梗死的诊断从确定期提前到进展期,有利于早期干预,显著减少心肌梗死面积,即把急性心肌梗死诊断从进展期提早到超急性期,这就需要寻找敏感性和特异性更强的心电学指标,而缺血性J波就是近年来脱颖而出的一个新指标。

所谓缺血性J波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、冠脉介人手术等时心电图出现明显J波,出现的导联与急性缺血发生的部位密切相关。

缺血性J波与Brugada综合征的J波形成机制几乎相同,只是前者是心肌急性缺血引起心室外膜心肌细胞的Ito 电流增加,并与心内膜心肌细胞出现1相和2相复极电位差而形成。

由此可见:缺血性J波提示心肌出现明显而严重的复极离散度,从而出现临床心电极不稳定的情况而易发生恶性室性心律失常。

因此,急性心肌梗死患者心电图新出现缺血性J波高度提示发生了严重心肌缺血,心电极不稳定,应紧急采取措施预防恶性事件发生。部分急性心肌缺血患者初期仅出现缺血性J波,数小时后才出现典型心肌梗死的其他心电图表现。

话又说回来,有几个急性心肌梗死病人在正式出现心肌梗死图形前先有缺血性J波?它与早期复极综合征有什么差别?还值得研究。

从向量图的角度看所谓的缺血型J波实际就是早期复极综合征的J波一样的波,形成机理也应该是一致的。需要大家在实际临床工作中去总结。

我已经不搞临床了,就无能为力了,所以不能按照新的观点给大家举例说明,大家还是去看看郭教授相关教案。

3)、急性心肌梗死的定位诊断:

急性心肌梗死的定位诊断基本上没有新的东西,各种书本上的描述基本上一致。

1)前间壁梗死:V1-V3
2)前壁梗死:V3V4为主,还包括V2V5
3)广泛前壁梗死:V1-V6,还包括IaVL
4)高侧壁梗死:IaVL+1肋间V4-V6
5)下壁梗死:IIIIIaVF
6)正后壁梗死:V7-V9
7)右室梗死:V3R-V5R.
8)前侧壁梗死:V5V6+ IaVL
9)心尖部梗死:IIIV5V6

4)
急性心肌梗死的分型

以前一般把心肌梗死的演变过程都描述成:最先出现的心肌梗死表现为梗死面明显ST段抬高,部分伴对应面或镜像关系的ST段压低伴高大T波,接着就是ST段逐渐回落,T波逐渐降低转倒置,同时出现Q波并逐渐加深,然后倒置T波逐渐加深再逐渐变得浅一些,异常Q波也可以加深变宽后逐渐变浅一些,多数异常Q波可以长期存留,个别可以完全消失。因而一度将心肌梗死的心电图分类分为有Q波心肌梗死或无Q波心肌梗死或透壁、非透壁及心内膜下心肌梗死等概念。

近年来,根据ST段抬高与非ST段抬高,血栓成分预后不同,又再把急性心肌梗死分为ST段抬高型与非ST段抬高型。

ST段抬高型心肌梗死的血栓为含血小板较多,纤维蛋白较少的白血栓,时间较短,可自溶,形成不完全型闭塞,预后较差;ST段抬高型心肌梗死的血栓为含较多的纤维蛋白和大量红细胞的相对稳定红血栓,近期死亡率高。这样分型有利于早期干预提供依据。