新婚学校 迅雷下载:子宫内膜异位症的中西医结合治疗

来源:百度文库 编辑:神马慧海网 时间:2020/01/23 04:01:38
子宫内膜异位症的中西医结合治疗 | [<<] [>>]

  概述

  西医

子宫内膜异位症是指有活性的子宫内膜生长在子宫腔以外的身体其他部位(不包括子宫肌层)所引起的一种病变。以继发性、进行性加重的痛经、不孕、月经失调、性交痛等为其主要临床特征,多发生于20~40岁的妇女,亦有20岁前发病者,但未有月经初潮前发病者,绝经后初发或复发者罕见。近年来由于广大妇产科工作者提高了对本病的认识和腹腔镜的应用,使本病的确诊率较前增加,很多早期子宫内膜异位症得以确诊,同时因剖宫产及人工流产术的增加,也使本病的绝对发病率上升。本病分布范围广泛,最常发生在卵巢(约80%左右)、子宫、子宫骶骨韧带、覆盖子宫直肠陷凹、乙状结肠的盆腔腹膜和阴道直肠隔等部位,除医原性者外,位于盆腔以外的子宫内膜异位症是较为罕见的。

  本病的发生机理到目前为止虽然还没有一种学说能圆满地解释,但得到多数学者赞同的有;①经输卵管移行学说;②体腔上皮化生学说;③良性转移学说;④直接种植;⑤基因遗传学说;⑤免疫学说。并认为这些学说并不互相排斥,而是相互补充的。不同部位的子宫内膜异位症,其发病机理可能并不相同。位于盆腔的子宫内膜异位症可能主要是子宫内膜经输卵管移行而发生的,但并不排除由体腔上皮化生而来的可能性;切口瘢痕的子宫内膜异位症则是直接种植所致;而远离盆腔的子宫内膜异位症,可能属于良性转移引起。因本病是受激素影响而发生的疾病,故主要采用激素治疗,对激素治疗无效或病情较重时用手术治疗。这些方法虽有一定的治疗效果,但复发率较高,远期疗效尚不满意。

  中医

子宫内膜异位症在中医文献中无此病名,根据其临床症状、体征属于祖国医学中的"痛经"、"不孕"、"癥瘕"、"月经失调"等病范畴。王清任《医林改错》少腹逐瘀汤条言:"此方治少腹积块疼痛,或有积块不疼痛,或疼痛而无积块或少腹胀满"。《诸病源候论》指出:"血瘕令人腰痛,不可以俯仰,横骨下有结气,牢如石,小腹里急苦痛,深达腰腹,下挛阴里……"。这两条与本病的症状极为相似。临床主要表现为痛经,不孕,月经过多,盆腔包块或经期吐衄,经期尿血,便血等。

  该病临床症状复杂多样,但发病机理相同。中医认为形成本病最主要的原因是"瘀血",因肝郁气滞或寒湿凝滞或素体脾肾气虚,运血无力或热郁均引起运行不畅,瘀血停滞,阻于冲任胞脉,不通则痛;两精不能相合则不孕;瘀血不去,新血不能归经,故月经量多,经期延长;瘀血积留日久,积聚成块,形成癥瘕本病在临床上实证多见,或虚实挟杂,纯虚证少见。因此治疗时要审因论治,针对瘀血这一实质,以活血祛瘀为主,再根据寒热虚实分别施以疏肝理气,温经散寒,益气补肾,清热消癥等法。并在治疗时结合月经周期不同时期及不同体质分别论治,因势利导,扶正祛邪。并可配合针灸,中药外敷及灌肠等方法,以提高临床疗效。

  中西医结合治疗的原则与方法

  子宫内膜异位症是临床较难治的疾病,不论单纯中医或单纯西医治疗,远期疗效都不令人十分满意。近年来中西医结合越来越受到人们的重视,将两者有机结合应用于临床,发挥各自的优势,取长补短,从而提高临床疗效。

  一、减少激素类药物用量,配以中药治疗

由于子宫内膜异位症是激素依赖性疾病,故西医治疗以激素为主,但疗程长,往往需要半年以上,且副作用较大,有男性化表现,闭经,绝经期综合症等,治疗期间尽管子宫内膜异位症在不同程度上得到缓解,但随之而来又给患者带来新的病痛,停药后复发率较高。如中西医结合,可先用激素疗法治疗1~2个月见效后即可停用,继而改服中药,根据临床症状、体征、舌脉辨证施治,以活血化瘀为主,分别治以疏肝理气,温经散寒,益气升阳,清热,补肾等法,同时结合月经周期的不同时期口服不同的汤药以调整月经周期,特别是在经期活血化瘀因势利导,使原有陈旧性瘀血病灶随经血而去,同时又可防止新的瘀血病灶产生。消除了痛经,并可起到调经助孕的作用,即减少了激素药的用量,又使机体阴阳达到平衡,气血调畅,祛除疾病,恢复健康的目的。而且中药无明显副作用,在治疗期间可以妊娠,患者容易接受。

  二、人工流产术后用中药进行预防性治疗

从临床报道看子宫内膜异位症发生率上升与人工流产、宫内置环密切相关,为降低本病的发病率,可采用中药对人工流产术后患者进行预防性治疗,口服中药促进宫内瘀血排出,以降低手术的应激反应,调节机体神经内分泌-免疫功能的平衡,清除人流术时倒流盆腔的血液和防止宫内血液倒流,减少本病的发生率,从预防角度看中医中药治疗可起到举足轻重的作用。

  三、补肾活血将可能成为今后治疗的方向

中医认为子宫内膜异位症的产生主要是血瘀所致,故在治疗上始终不离活血化瘀。近年来有人研究认为是由于肾虚而致血瘀,尤其是轻度子宫内膜异位症不孕原因的80%以上是由于高泌乳血症,卵泡发育障碍,黄体不健与未破裂卵泡黄素化所致,采用补肾养髓,疏肝活血化瘀,使本病的受孕率进一步提高,因此认为中医辨证应以肾虚、肝郁血瘀更为科学。还有人认为温肾药确有类似内分泌激素作用,能调节性腺和肾上腺功能,并激发肾上腺释放皮质素。另外补肾药具有一定的雌、孕激素样作用,因此补肾活血有可能成为今后治疗子宫内膜异位症的方向,人们将期待着一种新的方法和药物治疗本病,无副作用且可治愈疾病。

  中西医综合治疗

  一般措施

  如患者是子宫内膜异位症早期,症状轻或无症状,可暂时观察,定期随访,对不孕者可鼓励其妊娠,往往经妊娠分娩后症状消失而愈。随访期间病情加重则应改用其他方法治疗。

  西医治疗

  一、激素疗法

  1.雄激素:对子宫内膜异位症的痛经有特效。常用甲基睾丸素5mg,每日2次口服;或丙酸睾丸酮25mg,肌注,每周2次,2~3个月后停药观察。每月剂量不能超过300mg。否则可发生男性化表现。

2.假孕疗法:即口服避孕药造成类似妊娠的人工闭经方法。常用的药物有乙酸孕酮、安宫黄体酮、甲地孕酮、18甲基炔诺酮等,均可用于治疗本病,一般常用剂量为避孕剂量的4倍以上,并辅以一定量的雌激素,常用炔雌醇,以防止子宫内膜脱落出血,一旦发生突破性出血,可将雌激素剂量增大。一般主张持续给药6~12个月。

  3.假绝经疗法:是目前治疗子宫内膜异位症最有效的方法。用丹那唑 400~800mg/日,分2~4次口服,一般从月经第5天开始服药,当出现闭经后剂量逐渐减少至每天200mg,疗程6个月。

  4. 甲氧萘丙酸钠:为前列腺素合成抑制剂,适用于痛经明显而体征轻微或不适宜手术与激素治疗的患者。其用法为痛经时口服甲氧萘丙酸钠2片(每片275mg),然后根据情况每4 ~6小时服1片,维持3~5天。一般无明显副反应,少数可出现疲乏,轻度头痛,胸痛等症。

  5.三苯氧胺(TMX):一种合成非甾体类抗雌激素药,常用量每次10mg,日2次,连服6个月,不抑制排卵,血清LH和FSH无变化,在治疗过程中能受孕,动物实验表明无致畸作用,副作用少,价格低廉,但效果不如丹那唑,停药后复发较快。

6.孕三烯酮:是一种抗雌激素类药物,剂量为每周2次,每次2.5mg,于周期的第一周开始服用,连续服6个月,如在治疗后一月未发生闭经,则增加剂量,每周3次,每次2.5mg,停药后月经平均在33日内恢复。副作用少而且轻,不影响肝功能,生育力的恢复与丹那唑相仿。

  7. GnRH显效剂:能抑制性腺激素分泌,使异位内膜的生长受抑制。有鼻腔吸入和皮下注射植入两种。剂量分别为每日3次,每次300ug,共用6个月,每6周皮下注射1次,每次6.6mg,共3次,药效以皮下植入较好。副作用乃为低雌激素血症引起的各种症状。

  二、手术治疗

  手术的目的主要是解除疼痛,切除盆腔包块,治疗不孕及根治子宫内膜异位症。根据不同的病情及目的,选择不同的手术方式。

1.保守手术:包括开腹手术和腹腔镜下手术,手术范围有分离盆腔粘连,电灼或切除盆腔病灶,子宫悬吊术,卵巢内膜异位囊肿剥出术,合并有子宫肌瘤时同时切除,有严重痛经者,多主张将骶前神经切除。术中尽可能保留正常的卵巢组织。适合于年轻患者持久不孕,保守治疗无效时,或严重痛经,药物不能缓解者。术后的妊娠率为40~60%。术后复发率较高,部分患者往往需要再次手术治疗。

  2.半保守手术:主要是切除子宫及子宫内膜异位病灶,保留卵巢功能。适用于45岁以下,无生育要求,或病灶范围广泛,无法保留生育功能者,或合并有子宫肌瘤或子宫腺肌病者。术后复发率较低,仅为2~3%。

  3.根治手术:是行全子宫及双侧附件切除术,不保留卵巢功能。如粘连严重行全子宫切除有困难时,可行次全子宫切除或仅切除双侧卵巢。适用于近绝经期,或虽年轻但病情严重者。术后绝经期综合征的发生率较高,对症状严重者,可给小剂量雌激素治疗。用药复发时应及时停药。

  中医治疗

  辨证治疗

  1. 气滞血瘀

  症候:经前或经期小腹胀痛,拒按,经行不畅有块,血块排出后疼痛减轻,或不孕,经前乳房胀痛,两胁胀痛,精神抑郁或烦躁易怒,舌紫暗或有瘀点,脉弦或弦滑。

  治法:疏肝理气,活血祛瘀。

方药:膈下逐瘀汤。当归20g,赤芍15g,川芎10g,桃仁15g,红花15g,枳壳15g,元胡15g,灵脂15g,丹皮10g,乌药15g,香附15g,炙甘草10g。若气滞为主,胀甚于痛者加川楝子15g;血瘀为主,痛甚于胀,加用蒲黄15g,重用五灵脂20g;疼痛剧烈加全蝎3条,三棱15g,莪术15g;有癥瘕加血竭15g,穿山甲15g,皂角刺20g,三棱15g,莪术15g;月经量多加蒲黄15g,茜草159,三七面10g(冲服)。

  2. 寒凝血瘀

  症候:经前或经期小腹冷痛,得热痛减,经量少色暗黑有块,块下痛减,形寒畏冷,面色苍白,痛甚则呕恶,或不孕,舌暗,苔白,脉弦紧。

  治法:温经散寒,活血祛瘀。

方药:少腹逐瘀汤。小茴香15g,干姜15g,元胡15g,灵脂15g,没药15g,川芎10g,当归20g,蒲黄15g,官桂15g,赤芍15g。若腹痛甚剧,肢冷汗出者加川椒15g,制川乌10g,制草乌10g;阳虚内寒者加人参15g,熟附子15g,仙灵脾20g;湿邪较重,兼有胸闷腹胀,舌苔白腻者加苍术15g,橘皮10g,泽兰15g,茯苓20g。

  3. 气虚血瘀

  症候:经期或经后腹痛,喜按喜温,肛门坠胀,大便不实,神疲乏力,面色不华,月经量或多或少,色谈暗质稀,有块,舌体胖,舌质淡紫或有瘀点,苔薄白,脉细弱无力。

  治法:益气补阳,活血祛瘀。

方药:补阳还五汤。黄芪30g,当归20g,赤芍15g,地龙20g,川芎10g,桃仁15g,红花15g。汗出畏冷者加挂技15g,白芍15g;腹痛剧烈者加艾叶15g,小茴香15g,乳香15g,没药15g;恶心呕吐加吴茱萸15g,干姜10g,姜半夏10g;便溏者加肉豆蔻15g,葫芦巴15g,补骨脂20g。

  4. 热郁血瘀

  症候:经前或经期发热,腹痛拒按,甚则经期高热,直至经净体温逐渐恢复正常,月经色暗红,质稠,有块,周期提前或经期延长,量多,口苦咽干,烦躁易怒,大便干结,性交疼痛,舌质红,或边尖有瘀点,瘀斑,苔黄,脉弦数。

  治法:清热和营,活血祛瘀。

方药:血府逐瘀汤加味。桃仁15g,红花15g,当归20g,生地30g,赤芍20g,川芎10g,柴胡10g,枳壳10g,牛膝10g,甘草10g,桔梗10g,丹参20g,丹皮15g。经行发热者加黄芩15g,青蒿15g;大便干结加大黄15g,枳实10g;腹痛者加鱼腥草20g,地鳖虫15g,五灵脂15g;口苦咽干,烦躁易怒者加栀子15g,黄芩15g。

  5. 肾虚血瘀

  症候:经期或经后腹痛,腰部酸胀,月经量或多或少或有血块,不孕,头晕目眩,大便不实,小便频数,舌质淡暗或有瘀点瘀斑,舌苔薄白,脉沉细而涩。

  治法:益肾调经,活血祛瘀。

方药:归肾丸合桃红四物汤。熟地20g,山药20g,山茱萸15g,茯苓20g,当归20g,枸杞子20g,杜仲15g,菟丝子25g,桃仁15g,红花15g,川芎10g,白芍20g。腰背酸痛甚者加仙灵脾20g,寄生15g,狗脊15g;大便不实加补骨脂20g,赤石脂20g。

  专方验方

  1.异位粉:地龙、土虫、蟅虫、蜈蚣、水蛭备等份,研粉末,装瓶备用或装入胶囊备用,每次2~3g,日2~3次。适用于子宫内膜异位症,配合口服药治疗。

  2.活血化瘀方:三棱15g,莪术15g,生蒲黄12g,五灵脂12g,桃仁9g,水煎服,1 日1剂,适用于子宫内膜异位症的痛经,不孕者。

  3.化瘀通腑丸:醋制生大黄,醋制炙鳖甲,琥珀、按2:2:1比例研粉制丸,每次2.5g,每日2次,饭前开水送服,月经期不停药,连服3个月为1疗程。适用于子宫内膜异位症之实证者。

  中成药治疗

  1.妇女痛经丸:具有理气活血,化瘀止痛之功效。主治痛经,适用于气滞血瘀型痛经。每次30粒,日2次,口服。

  2. 少腹逐瘀丸:具有活血祛瘀,温经止痛之功效。主治痛经,适用于寒凝血瘀型痛经。每次1丸,日2次,口服。

  3.调经益母片:具有清热散瘀之功效。主治痛经,适用于瘀热型痛经。每次20~30粒或5~8片,日2~3次,口服。

  非药物疗法及其它治疗方法

  - 针灸疗法

  体针:取穴关元、中极、合谷、三阴交,每日1次,连续7次,每次留针20分钟,经前或经期治疗。

  耳穴压籽:取穴子宫、内分泌、肝,用磁粒或王不留行敷贴穴位,每日多次按压刺激,用于治疗痛经。

  - 饮食疗法

  1.月季花汤:月季花15g,红糖适量,煎汤顿服。适用于气滞血瘀的不孕症。

  2. 山楂炭30g,红糖30g,向日葵子15g,煎汤2 小碗,日2次分服。适用于血瘀型痛经。

  - 按摩疗法

  沿任脉上下按摩,起于神阙,逐次按摩气海、关元、天枢、四满、归来、子宫、气冲穴,每穴按摩1分钟,从经前7天开始,至经后3天止,适用于痛经为主者。

  - 敷贴疗法

  1.麝香粉加香桂活血膏或丁桂散加香桂活血膏外敷下腹部。适用于子宫内膜异位症包块近腹壁者。

  2.附桂紫金膏:每次1贴、贴于小腹部,温热化开。用于它寒之痛经、癥瘕。

  - 灌肠疗法

丹参30g,三棱20g,莪术20g,当归20g,红藤30g,败酱草20g,桃仁20g,红花20g,川芎15g,元胡15g,大黄15g,上药浓煎100ml,每晚保留灌肠,每日1次,经期停用。适用于子宫内膜异位之痛经,卵巢子宫内膜异位囊肿及直肠子宫内膜异位症。

  - 阴道纳药法

钟乳石、乳香、没药、血竭、三棱、莪术各等份,压面过筛,消毒备用,每次取药末5~10g,纳入阴道后穹隆,然后用有尾棉球填塞,24小时后取出,每3天1次,从月经干净后开始,1个月经周期为1疗程,连用2~4个疗程。适用于子宫内膜异位症,后穹窿结节或子宫直肠凹陷包块者。

  中西医结合治疗经验及最新治疗进展

1.王大增:主张化瘀通腑治疗子宫内膜异位症。认为子宫内膜异位症属血瘀癥瘕,从血瘀论治,又由于本病的病变所处部位在盆腔范围,属中医的下焦,血瘀和粘连影响腑气的通畅,反过来又加重盆腔气血的瘀滞,所以在治疗本病的血瘀症同时必须重视通腑,腑气通畅,气血流畅,症状亦得到缓解。根据中医理论,血瘀宜化,腑气直通,极采用"化瘀通腑"治疗,有较好疗效。根据189例分析,总有效率达85.47%,且无副作用。

2.张志民:治疗子宫内膜异位症时采用口服中药汤剂、粉剂和灌肠法。①抵当汤加味:生大黄(后下)4g,虻虫、水蛭、桃仁、川楝子、延胡、五灵脂、瞿麦、萹蓄各109,没药、木通各6g,车前子(布包) 15g,水煎服;②异位粉:水蛭、虻虫、地鳖虫、地龙、蜈蚣各等分,研末。每次月经前7~10天服,每天服3~5g。经净停服,可眼3~6个月;③肛门保留灌肠方:三棱、莪术各209,生蒲黄12g,五灵脂、桃仁各9g,七厘散1小瓶,冲入药汁。有盆腔炎者加乳香、没药各9g,虎杖、红藤各30g;气滞者加香附9g;寒凝者加桂枝、制附子各6g;热郁者加大黄、赤芍、丹皮各10g;气虚者加黄芪15~30g。经期不必中断,一般用3个月经周期,痛经消失。

3.罗元恺:认为痛经多因于瘀血壅阻胞脉,经血不能畅下所致。血瘀必兼气滞,放化瘀方中应兼行气,瘀化气行,其痛自止。辨证论治时要区别寒热虚实,寒者须温经散寒而化瘀,热者须清热凉血而化瘀,虚者宜补气血以缓图,壮盛者可急攻以祛瘀。并认为瘀容易结成肿块之癥瘕,这更需要在化瘀之中,兼用软坚散结之品,才能根治。临床常分三型论治:①寒凝血瘀证:治以温经散寒,活血化瘀,用少腹逐瘀汤加桃仁、三棱、莪术;②瘀热壅阻证:治以清热凉血化瘀,用血府逐瘀汤减当归及桔梗,加丹皮、土鳖、三棱、莪术;③气滞血瘀证:治以行气活血,用膈下逐瘀汤。已有包块加三棱、莪术、穿山甲。对于经后期的腹痛或月经过多的腹痛,宜大补冲任,则不能概行活血祛瘀之治法。

  4.俞超芹用内异II号(生大黄、桃仁霜、鳖甲、琥珀,以2:2:2:1的比例组成,醋浸,烘干,研末成丸)治疗子宫内膜异位症37例,每日7g,分2次服用,连眼3个月经周期,总有效率81.08%,痛经缓解率89.36%。并对患者治疗前后及健康妇女进行了β内啡呔(β-EP)、强啡呔(DynA1-13)含量测定,结果患者经期血浆β-EP、DynA1-13水平均显著低于健康妇女,治疗后血浆β-EP水平显著升高,而DynA1-13无明显变化,表明β-EP、DynA1-13水平低可能是痛经的原因之一,而内异II号具有缓解痛经的作用,可能是通过提高下丘脑和外周β-EP水平而起到中枢和外周镇痛作用。

5.李玉麟用克痛散结汤(丹参、赤芍、乳香、没药、桃仁、三棱、莪术、五灵脂、蒲黄)为基础加减治疗子宫内膜异位症48例,于经净后连服20日停药,3个月经周期为1疗程。其中轻型7例,仅服中药,中型27例加用达那唑,重型14例,术前服中药20付,术后同时服用达那唑和中药3个月,已切除子宫者术后仅服中药。结果3型分别治愈6、15、13例,好转1、9、1例,无效3例及半年后复发6例均为中型患者。总有效率为93.7%,轻型有效率100%。作者认为轻型病例仅用克痛散结汤,一般1个疗程即可奏效,而且很少复发;中型加用达那唑,其剂量调整以不出现副作用及不闭经为主要指征;对重型患者立足于手术,术前服中药,能改善症状,软化结节,缓解粘连,有利手术,术后中西医结合治疗有助于康复和防止复发。

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  西医

子宫内膜异位症是指有活性的子宫内膜生长在子宫腔以外的身体其他部位(不包括子宫肌层)所引起的一种病变。以继发性、进行性加重的痛经、不孕、月经失调、性交痛等为其主要临床特征,多发生于20~40岁的妇女,亦有20岁前发病者,但未有月经初潮前发病者,绝经后初发或复发者罕见。近年来由于广大妇产科工作者提高了对本病的认识和腹腔镜的应用,使本病的确诊率较前增加,很多早期子宫内膜异位症得以确诊,同时因剖宫产及人工流产术的增加,也使本病的绝对发病率上升。本病分布范围广泛,最常发生在卵巢(约80%左右)、子宫、子宫骶骨韧带、覆盖子宫直肠陷凹、乙状结肠的盆腔腹膜和阴道直肠隔等部位,除医原性者外,位于盆腔以外的子宫内膜异位症是较为罕见的。

  本病的发生机理到目前为止虽然还没有一种学说能圆满地解释,但得到多数学者赞同的有;①经输卵管移行学说;②体腔上皮化生学说;③良性转移学说;④直接种植;⑤基因遗传学说;⑤免疫学说。并认为这些学说并不互相排斥,而是相互补充的。不同部位的子宫内膜异位症,其发病机理可能并不相同。位于盆腔的子宫内膜异位症可能主要是子宫内膜经输卵管移行而发生的,但并不排除由体腔上皮化生而来的可能性;切口瘢痕的子宫内膜异位症则是直接种植所致;而远离盆腔的子宫内膜异位症,可能属于良性转移引起。因本病是受激素影响而发生的疾病,故主要采用激素治疗,对激素治疗无效或病情较重时用手术治疗。这些方法虽有一定的治疗效果,但复发率较高,远期疗效尚不满意。

  中医

子宫内膜异位症在中医文献中无此病名,根据其临床症状、体征属于祖国医学中的"痛经"、"不孕"、"癥瘕"、"月经失调"等病范畴。王清任《医林改错》少腹逐瘀汤条言:"此方治少腹积块疼痛,或有积块不疼痛,或疼痛而无积块或少腹胀满"。《诸病源候论》指出:"血瘕令人腰痛,不可以俯仰,横骨下有结气,牢如石,小腹里急苦痛,深达腰腹,下挛阴里……"。这两条与本病的症状极为相似。临床主要表现为痛经,不孕,月经过多,盆腔包块或经期吐衄,经期尿血,便血等。

  该病临床症状复杂多样,但发病机理相同。中医认为形成本病最主要的原因是"瘀血",因肝郁气滞或寒湿凝滞或素体脾肾气虚,运血无力或热郁均引起运行不畅,瘀血停滞,阻于冲任胞脉,不通则痛;两精不能相合则不孕;瘀血不去,新血不能归经,故月经量多,经期延长;瘀血积留日久,积聚成块,形成癥瘕本病在临床上实证多见,或虚实挟杂,纯虚证少见。因此治疗时要审因论治,针对瘀血这一实质,以活血祛瘀为主,再根据寒热虚实分别施以疏肝理气,温经散寒,益气补肾,清热消癥等法。并在治疗时结合月经周期不同时期及不同体质分别论治,因势利导,扶正祛邪。并可配合针灸,中药外敷及灌肠等方法,以提高临床疗效。

  中西医结合治疗的原则与方法

  子宫内膜异位症是临床较难治的疾病,不论单纯中医或单纯西医治疗,远期疗效都不令人十分满意。近年来中西医结合越来越受到人们的重视,将两者有机结合应用于临床,发挥各自的优势,取长补短,从而提高临床疗效。

  一、减少激素类药物用量,配以中药治疗

由于子宫内膜异位症是激素依赖性疾病,故西医治疗以激素为主,但疗程长,往往需要半年以上,且副作用较大,有男性化表现,闭经,绝经期综合症等,治疗期间尽管子宫内膜异位症在不同程度上得到缓解,但随之而来又给患者带来新的病痛,停药后复发率较高。如中西医结合,可先用激素疗法治疗1~2个月见效后即可停用,继而改服中药,根据临床症状、体征、舌脉辨证施治,以活血化瘀为主,分别治以疏肝理气,温经散寒,益气升阳,清热,补肾等法,同时结合月经周期的不同时期口服不同的汤药以调整月经周期,特别是在经期活血化瘀因势利导,使原有陈旧性瘀血病灶随经血而去,同时又可防止新的瘀血病灶产生。消除了痛经,并可起到调经助孕的作用,即减少了激素药的用量,又使机体阴阳达到平衡,气血调畅,祛除疾病,恢复健康的目的。而且中药无明显副作用,在治疗期间可以妊娠,患者容易接受。

  二、人工流产术后用中药进行预防性治疗

从临床报道看子宫内膜异位症发生率上升与人工流产、宫内置环密切相关,为降低本病的发病率,可采用中药对人工流产术后患者进行预防性治疗,口服中药促进宫内瘀血排出,以降低手术的应激反应,调节机体神经内分泌-免疫功能的平衡,清除人流术时倒流盆腔的血液和防止宫内血液倒流,减少本病的发生率,从预防角度看中医中药治疗可起到举足轻重的作用。

  三、补肾活血将可能成为今后治疗的方向

中医认为子宫内膜异位症的产生主要是血瘀所致,故在治疗上始终不离活血化瘀。近年来有人研究认为是由于肾虚而致血瘀,尤其是轻度子宫内膜异位症不孕原因的80%以上是由于高泌乳血症,卵泡发育障碍,黄体不健与未破裂卵泡黄素化所致,采用补肾养髓,疏肝活血化瘀,使本病的受孕率进一步提高,因此认为中医辨证应以肾虚、肝郁血瘀更为科学。还有人认为温肾药确有类似内分泌激素作用,能调节性腺和肾上腺功能,并激发肾上腺释放皮质素。另外补肾药具有一定的雌、孕激素样作用,因此补肾活血有可能成为今后治疗子宫内膜异位症的方向,人们将期待着一种新的方法和药物治疗本病,无副作用且可治愈疾病。

  中西医综合治疗

  一般措施

  如患者是子宫内膜异位症早期,症状轻或无症状,可暂时观察,定期随访,对不孕者可鼓励其妊娠,往往经妊娠分娩后症状消失而愈。随访期间病情加重则应改用其他方法治疗。

  西医治疗

  一、激素疗法

  1.雄激素:对子宫内膜异位症的痛经有特效。常用甲基睾丸素5mg,每日2次口服;或丙酸睾丸酮25mg,肌注,每周2次,2~3个月后停药观察。每月剂量不能超过300mg。否则可发生男性化表现。

2.假孕疗法:即口服避孕药造成类似妊娠的人工闭经方法。常用的药物有乙酸孕酮、安宫黄体酮、甲地孕酮、18甲基炔诺酮等,均可用于治疗本病,一般常用剂量为避孕剂量的4倍以上,并辅以一定量的雌激素,常用炔雌醇,以防止子宫内膜脱落出血,一旦发生突破性出血,可将雌激素剂量增大。一般主张持续给药6~12个月。

  3.假绝经疗法:是目前治疗子宫内膜异位症最有效的方法。用丹那唑 400~800mg/日,分2~4次口服,一般从月经第5天开始服药,当出现闭经后剂量逐渐减少至每天200mg,疗程6个月。

  4. 甲氧萘丙酸钠:为前列腺素合成抑制剂,适用于痛经明显而体征轻微或不适宜手术与激素治疗的患者。其用法为痛经时口服甲氧萘丙酸钠2片(每片275mg),然后根据情况每4 ~6小时服1片,维持3~5天。一般无明显副反应,少数可出现疲乏,轻度头痛,胸痛等症。

  5.三苯氧胺(TMX):一种合成非甾体类抗雌激素药,常用量每次10mg,日2次,连服6个月,不抑制排卵,血清LH和FSH无变化,在治疗过程中能受孕,动物实验表明无致畸作用,副作用少,价格低廉,但效果不如丹那唑,停药后复发较快。

6.孕三烯酮:是一种抗雌激素类药物,剂量为每周2次,每次2.5mg,于周期的第一周开始服用,连续服6个月,如在治疗后一月未发生闭经,则增加剂量,每周3次,每次2.5mg,停药后月经平均在33日内恢复。副作用少而且轻,不影响肝功能,生育力的恢复与丹那唑相仿。

  7. GnRH显效剂:能抑制性腺激素分泌,使异位内膜的生长受抑制。有鼻腔吸入和皮下注射植入两种。剂量分别为每日3次,每次300ug,共用6个月,每6周皮下注射1次,每次6.6mg,共3次,药效以皮下植入较好。副作用乃为低雌激素血症引起的各种症状。

  二、手术治疗

  手术的目的主要是解除疼痛,切除盆腔包块,治疗不孕及根治子宫内膜异位症。根据不同的病情及目的,选择不同的手术方式。

1.保守手术:包括开腹手术和腹腔镜下手术,手术范围有分离盆腔粘连,电灼或切除盆腔病灶,子宫悬吊术,卵巢内膜异位囊肿剥出术,合并有子宫肌瘤时同时切除,有严重痛经者,多主张将骶前神经切除。术中尽可能保留正常的卵巢组织。适合于年轻患者持久不孕,保守治疗无效时,或严重痛经,药物不能缓解者。术后的妊娠率为40~60%。术后复发率较高,部分患者往往需要再次手术治疗。

  2.半保守手术:主要是切除子宫及子宫内膜异位病灶,保留卵巢功能。适用于45岁以下,无生育要求,或病灶范围广泛,无法保留生育功能者,或合并有子宫肌瘤或子宫腺肌病者。术后复发率较低,仅为2~3%。

  3.根治手术:是行全子宫及双侧附件切除术,不保留卵巢功能。如粘连严重行全子宫切除有困难时,可行次全子宫切除或仅切除双侧卵巢。适用于近绝经期,或虽年轻但病情严重者。术后绝经期综合征的发生率较高,对症状严重者,可给小剂量雌激素治疗。用药复发时应及时停药。

  中医治疗

  辨证治疗

  1. 气滞血瘀

  症候:经前或经期小腹胀痛,拒按,经行不畅有块,血块排出后疼痛减轻,或不孕,经前乳房胀痛,两胁胀痛,精神抑郁或烦躁易怒,舌紫暗或有瘀点,脉弦或弦滑。

  治法:疏肝理气,活血祛瘀。

方药:膈下逐瘀汤。当归20g,赤芍15g,川芎10g,桃仁15g,红花15g,枳壳15g,元胡15g,灵脂15g,丹皮10g,乌药15g,香附15g,炙甘草10g。若气滞为主,胀甚于痛者加川楝子15g;血瘀为主,痛甚于胀,加用蒲黄15g,重用五灵脂20g;疼痛剧烈加全蝎3条,三棱15g,莪术15g;有癥瘕加血竭15g,穿山甲15g,皂角刺20g,三棱15g,莪术15g;月经量多加蒲黄15g,茜草159,三七面10g(冲服)。

  2. 寒凝血瘀

  症候:经前或经期小腹冷痛,得热痛减,经量少色暗黑有块,块下痛减,形寒畏冷,面色苍白,痛甚则呕恶,或不孕,舌暗,苔白,脉弦紧。

  治法:温经散寒,活血祛瘀。

方药:少腹逐瘀汤。小茴香15g,干姜15g,元胡15g,灵脂15g,没药15g,川芎10g,当归20g,蒲黄15g,官桂15g,赤芍15g。若腹痛甚剧,肢冷汗出者加川椒15g,制川乌10g,制草乌10g;阳虚内寒者加人参15g,熟附子15g,仙灵脾20g;湿邪较重,兼有胸闷腹胀,舌苔白腻者加苍术15g,橘皮10g,泽兰15g,茯苓20g。

  3. 气虚血瘀

  症候:经期或经后腹痛,喜按喜温,肛门坠胀,大便不实,神疲乏力,面色不华,月经量或多或少,色谈暗质稀,有块,舌体胖,舌质淡紫或有瘀点,苔薄白,脉细弱无力。

  治法:益气补阳,活血祛瘀。

方药:补阳还五汤。黄芪30g,当归20g,赤芍15g,地龙20g,川芎10g,桃仁15g,红花15g。汗出畏冷者加挂技15g,白芍15g;腹痛剧烈者加艾叶15g,小茴香15g,乳香15g,没药15g;恶心呕吐加吴茱萸15g,干姜10g,姜半夏10g;便溏者加肉豆蔻15g,葫芦巴15g,补骨脂20g。

  4. 热郁血瘀

  症候:经前或经期发热,腹痛拒按,甚则经期高热,直至经净体温逐渐恢复正常,月经色暗红,质稠,有块,周期提前或经期延长,量多,口苦咽干,烦躁易怒,大便干结,性交疼痛,舌质红,或边尖有瘀点,瘀斑,苔黄,脉弦数。

  治法:清热和营,活血祛瘀。

方药:血府逐瘀汤加味。桃仁15g,红花15g,当归20g,生地30g,赤芍20g,川芎10g,柴胡10g,枳壳10g,牛膝10g,甘草10g,桔梗10g,丹参20g,丹皮15g。经行发热者加黄芩15g,青蒿15g;大便干结加大黄15g,枳实10g;腹痛者加鱼腥草20g,地鳖虫15g,五灵脂15g;口苦咽干,烦躁易怒者加栀子15g,黄芩15g。

  5. 肾虚血瘀

  症候:经期或经后腹痛,腰部酸胀,月经量或多或少或有血块,不孕,头晕目眩,大便不实,小便频数,舌质淡暗或有瘀点瘀斑,舌苔薄白,脉沉细而涩。

  治法:益肾调经,活血祛瘀。

方药:归肾丸合桃红四物汤。熟地20g,山药20g,山茱萸15g,茯苓20g,当归20g,枸杞子20g,杜仲15g,菟丝子25g,桃仁15g,红花15g,川芎10g,白芍20g。腰背酸痛甚者加仙灵脾20g,寄生15g,狗脊15g;大便不实加补骨脂20g,赤石脂20g。

  专方验方

  1.异位粉:地龙、土虫、蟅虫、蜈蚣、水蛭备等份,研粉末,装瓶备用或装入胶囊备用,每次2~3g,日2~3次。适用于子宫内膜异位症,配合口服药治疗。

  2.活血化瘀方:三棱15g,莪术15g,生蒲黄12g,五灵脂12g,桃仁9g,水煎服,1 日1剂,适用于子宫内膜异位症的痛经,不孕者。

  3.化瘀通腑丸:醋制生大黄,醋制炙鳖甲,琥珀、按2:2:1比例研粉制丸,每次2.5g,每日2次,饭前开水送服,月经期不停药,连服3个月为1疗程。适用于子宫内膜异位症之实证者。

  中成药治疗

  1.妇女痛经丸:具有理气活血,化瘀止痛之功效。主治痛经,适用于气滞血瘀型痛经。每次30粒,日2次,口服。

  2. 少腹逐瘀丸:具有活血祛瘀,温经止痛之功效。主治痛经,适用于寒凝血瘀型痛经。每次1丸,日2次,口服。

  3.调经益母片:具有清热散瘀之功效。主治痛经,适用于瘀热型痛经。每次20~30粒或5~8片,日2~3次,口服。

  非药物疗法及其它治疗方法

  - 针灸疗法

  体针:取穴关元、中极、合谷、三阴交,每日1次,连续7次,每次留针20分钟,经前或经期治疗。

  耳穴压籽:取穴子宫、内分泌、肝,用磁粒或王不留行敷贴穴位,每日多次按压刺激,用于治疗痛经。

  - 饮食疗法

  1.月季花汤:月季花15g,红糖适量,煎汤顿服。适用于气滞血瘀的不孕症。

  2. 山楂炭30g,红糖30g,向日葵子15g,煎汤2 小碗,日2次分服。适用于血瘀型痛经。

  - 按摩疗法

  沿任脉上下按摩,起于神阙,逐次按摩气海、关元、天枢、四满、归来、子宫、气冲穴,每穴按摩1分钟,从经前7天开始,至经后3天止,适用于痛经为主者。

  - 敷贴疗法

  1.麝香粉加香桂活血膏或丁桂散加香桂活血膏外敷下腹部。适用于子宫内膜异位症包块近腹壁者。

  2.附桂紫金膏:每次1贴、贴于小腹部,温热化开。用于它寒之痛经、癥瘕。

  - 灌肠疗法

丹参30g,三棱20g,莪术20g,当归20g,红藤30g,败酱草20g,桃仁20g,红花20g,川芎15g,元胡15g,大黄15g,上药浓煎100ml,每晚保留灌肠,每日1次,经期停用。适用于子宫内膜异位之痛经,卵巢子宫内膜异位囊肿及直肠子宫内膜异位症。

  - 阴道纳药法

钟乳石、乳香、没药、血竭、三棱、莪术各等份,压面过筛,消毒备用,每次取药末5~10g,纳入阴道后穹隆,然后用有尾棉球填塞,24小时后取出,每3天1次,从月经干净后开始,1个月经周期为1疗程,连用2~4个疗程。适用于子宫内膜异位症,后穹窿结节或子宫直肠凹陷包块者。

  中西医结合治疗经验及最新治疗进展

1.王大增:主张化瘀通腑治疗子宫内膜异位症。认为子宫内膜异位症属血瘀癥瘕,从血瘀论治,又由于本病的病变所处部位在盆腔范围,属中医的下焦,血瘀和粘连影响腑气的通畅,反过来又加重盆腔气血的瘀滞,所以在治疗本病的血瘀症同时必须重视通腑,腑气通畅,气血流畅,症状亦得到缓解。根据中医理论,血瘀宜化,腑气直通,极采用"化瘀通腑"治疗,有较好疗效。根据189例分析,总有效率达85.47%,且无副作用。

2.张志民:治疗子宫内膜异位症时采用口服中药汤剂、粉剂和灌肠法。①抵当汤加味:生大黄(后下)4g,虻虫、水蛭、桃仁、川楝子、延胡、五灵脂、瞿麦、萹蓄各109,没药、木通各6g,车前子(布包) 15g,水煎服;②异位粉:水蛭、虻虫、地鳖虫、地龙、蜈蚣各等分,研末。每次月经前7~10天服,每天服3~5g。经净停服,可眼3~6个月;③肛门保留灌肠方:三棱、莪术各209,生蒲黄12g,五灵脂、桃仁各9g,七厘散1小瓶,冲入药汁。有盆腔炎者加乳香、没药各9g,虎杖、红藤各30g;气滞者加香附9g;寒凝者加桂枝、制附子各6g;热郁者加大黄、赤芍、丹皮各10g;气虚者加黄芪15~30g。经期不必中断,一般用3个月经周期,痛经消失。

3.罗元恺:认为痛经多因于瘀血壅阻胞脉,经血不能畅下所致。血瘀必兼气滞,放化瘀方中应兼行气,瘀化气行,其痛自止。辨证论治时要区别寒热虚实,寒者须温经散寒而化瘀,热者须清热凉血而化瘀,虚者宜补气血以缓图,壮盛者可急攻以祛瘀。并认为瘀容易结成肿块之癥瘕,这更需要在化瘀之中,兼用软坚散结之品,才能根治。临床常分三型论治:①寒凝血瘀证:治以温经散寒,活血化瘀,用少腹逐瘀汤加桃仁、三棱、莪术;②瘀热壅阻证:治以清热凉血化瘀,用血府逐瘀汤减当归及桔梗,加丹皮、土鳖、三棱、莪术;③气滞血瘀证:治以行气活血,用膈下逐瘀汤。已有包块加三棱、莪术、穿山甲。对于经后期的腹痛或月经过多的腹痛,宜大补冲任,则不能概行活血祛瘀之治法。

  4.俞超芹用内异II号(生大黄、桃仁霜、鳖甲、琥珀,以2:2:2:1的比例组成,醋浸,烘干,研末成丸)治疗子宫内膜异位症37例,每日7g,分2次服用,连眼3个月经周期,总有效率81.08%,痛经缓解率89.36%。并对患者治疗前后及健康妇女进行了β内啡呔(β-EP)、强啡呔(DynA1-13)含量测定,结果患者经期血浆β-EP、DynA1-13水平均显著低于健康妇女,治疗后血浆β-EP水平显著升高,而DynA1-13无明显变化,表明β-EP、DynA1-13水平低可能是痛经的原因之一,而内异II号具有缓解痛经的作用,可能是通过提高下丘脑和外周β-EP水平而起到中枢和外周镇痛作用。

5.李玉麟用克痛散结汤(丹参、赤芍、乳香、没药、桃仁、三棱、莪术、五灵脂、蒲黄)为基础加减治疗子宫内膜异位症48例,于经净后连服20日停药,3个月经周期为1疗程。其中轻型7例,仅服中药,中型27例加用达那唑,重型14例,术前服中药20付,术后同时服用达那唑和中药3个月,已切除子宫者术后仅服中药。结果3型分别治愈6、15、13例,好转1、9、1例,无效3例及半年后复发6例均为中型患者。总有效率为93.7%,轻型有效率100%。作者认为轻型病例仅用克痛散结汤,一般1个疗程即可奏效,而且很少复发;中型加用达那唑,其剂量调整以不出现副作用及不闭经为主要指征;对重型患者立足于手术,术前服中药,能改善症状,软化结节,缓解粘连,有利手术,术后中西医结合治疗有助于康复和防止复发。

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